一名在生下死产女儿时死亡的妇女接受了八倍于推荐剂量的引产药物，专家称这可能是导致她死亡的原因。
来自苏格兰珀斯附近福利斯的雅基·亨特 (Jacqui Hunter) 在 2020 年 5 月得到了毁灭性的消息，她的女儿奥利维亚 (Olivia) 在预产期前几天在子宫内死亡，她将接受药物以帮助她在第二天分娩。
这位 39 岁的女士不知道的是，邓迪 Ninewells 医院的工作人员给她注射了引产所需推荐剂量八倍的米索前列醇。
她经历了痛苦、旷日持久的分娩和强烈的宫缩，然后倒在丈夫的怀里，心脏骤停。
医生们迅速采取剖腹产手术将奥利维亚生下，以便为亨特女士提供最大的生存机会，但几小时内，她就死了。她的丈夫 Lori – Mark Quate 在 24 小时内失去了女儿和妻子。
一次致命事故调查——在苏格兰相当于验尸官调查——裁定她死于羊水栓塞（AFE），这是一种对血液中羊水的严重过敏反应。
但 Quate 先生认为，米索前列醇的过量服用（400 微克 (mcg)，推荐剂量 50 微克）起了一定作用。
众所周知，米索前列醇会增加 AFE 的风险，因为这种药物会引起严重的宫缩，从而迫使羊水进入母亲的血液。尽管医务人员已经意识到这一点，但奎特先生和他的妻子都没有被告知这一错误。
杰奎·亨特 (Jacqui Hunter) 在家中与婴儿一起合影——悲剧发生前，奥利维亚 (Olivia) 被精心挑选。她在生下奥利维亚 (Olivia) 时死产
雅基（图为在家中搭建婴儿床）服用的引产药物剂量是推荐剂量的八倍。已知该药物会增加羊水栓塞的风险
洛里 (Lori) — 杰奎 (Jacqui) 的丈夫马克·奎特 (Mark Quate) 认为，服药过量是造成她死亡的原因之一，但这一因素已被淡化（与洛里合影）
虽然他永远无法得到妻子死因的所有答案，但他相信她可能会如果她被告知自己得到了太多，她还有机会战斗。
“在雅基的医疗记录中，在她被宣布死亡并去世之前，任何时候都没有提到过这种药物，”他告诉英国广播公司披露。
“不要去找他们的病人雅基，说‘我们搞砸了’……本来有机会去掉这种药物。”
“这可能不会改变未来的事件，但它可能会改变，这是雅基应该做出的决定。”
负责 Ninewells 医院的健康委员会 NHS Tayside 在 2020 年进行的一项审查承认，“必须将不正确的剂量视为导致（Jacqui 的）AFE 和随后死亡的主要因素”。
随后的致命事故调查听取了产科医生菲利普·欧文博士的意见，他表示，服药过量“有可能但不太可能”导致了她的死亡。
治安官吉利安·马丁-布朗最终没有就是否服药过量或未能告诉亨特女士是否已经告诉了她服药过量的问题做出裁决，奎特先生称这是“粉饰”。
英国国家医疗服务体系泰赛德在向《每日邮报》发表的一份声明中表示，它承认亨特和奥利维亚的死亡是“毁灭性的”，并对他们的损失“深感抱歉”。
卫生委员会的一位发言人补充道：“NHS Tayside 进行了多项内部调查，并在死亡事件发生后进行了外部审查，以确保该组织利用所有学习机会来实现改进。”
“审查中提出的所有建议都被完全接受，因此，我们的系统和流程在需要时得到了加强，并改进了我们提供护理的方式。”
这场悲剧揭示了专家所说的苏格兰产妇护理方面日益严重的问题，2021/22 年新生儿死亡人数出现两次大幅飙升，促使苏格兰进行了全国性审查。
洛里-马克·奎特 (Lori – Mark Quate) 接受 BBC Disclosure 采访，谈到他认为未能阻止妻子在产房死亡的情况
后来的致命事故调查显示，亨特女士的死亡“有可能，但不太可能”，是服药过量造成的
洛里-马克·奎特 (Lori-Mark Quate) 和杰奎·亨特 (Jacqui Hunter) 合影。他后来将妻子的致命事故调查称为“粉饰”
这起致命手术是在邓迪的尼尼韦尔斯医院（如图）进行的，此后该医院成为苏格兰首个专门产科服务检查的对象
苏格兰医疗保健改善组织发现，卫生委员会在新生儿死亡后正在进行质量参差不齐的审查，这意味着学习机会被错过。
其调查结果促使政府委托对去年结束的新生儿死亡进行审查，并委托对苏格兰产科单位进行独立检查。
在亨特女士去世的尼尼韦尔斯，苏格兰医疗保健改善组织 (HIS) 检查员在得出令人不安的调查结果后，于去年 5 月提出了 20 项改进要求。
他们发现产科病房人手不足，工作人员不确定在哪里可以找到紧急药物，准妈妈要等待长达 72 小时才能引产，胎儿心跳监测器缺少重要电缆。
NHS 泰赛德在谈到 HIS 的访问时表示：“检查的重点与亨特女士和奥利维亚去世后的评论不同。”
“HIS 报告确定了需要学习和改进的领域，并强调了我们的团队在哪些方面提供了敏感、响应迅速和高质量的护理。
“NHS Tayside 致力于为我们照顾的妇女和家庭提供安全、富有同情心和高质量的服务。”
“我们还继续致力于不断学习和改进，以便为我们服务的每个家庭提供最好的支持。”
专家告诉 BBC，他们认为卫生委员会未能从婴儿死亡中吸取教训，即使在护理中发生意外或可避免的死亡后委托进行了重大不良事件审查 (SAER)。
海伦·麦克蒂尔博士对新生儿死亡后的审查是否会导致医疗服务发生真正的变化表示担忧
父母朱莉和安格斯在儿子梅森·斯科特·麦克莱恩出生三天后就去世了
朱莉和安格斯对卫生委员会是否会从旨在防止更多死亡的审查中吸取教训表示担忧
父母朱莉和安格斯的儿子梅森·斯科特·麦克莱恩在出生仅三天后就因败血症去世。
他出现了体温过低的情况，但在他们把他带到格拉斯哥皇家儿童医院后，却没有找到让他暖和的设备。
麦克莱恩夫妇表示，工作人员在他去世前未能意识到他病情的严重性。没有进行测试来确定他的状况。
“你只是想，这些错误还会再发生吗？”朱莉问道。
自 2020 年以来，苏格兰仅举行了 143 次 SAER，而仅 2024 年 4 月至 2025 年 3 月期间，英格兰就进行了 613 次类似审查。
海伦·麦克蒂尔博士撰写了去年发表的新生儿死亡评论，她说：“令人非常担忧的是，一篇又一篇的评论基本上都说了同样的事情。”它表明我们通常不会倾听患者的意见。
苏格兰政府表示，它在降低婴儿死亡率方面取得了“重大进展”，并致力于从意外死亡中吸取教训。
公共卫生部长珍妮·明托 (Jenni Minto) 告诉 BBC：“我们致力于从每个病例中吸取教训，以改善护理、加强安全并支持妇女及其家人。”
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